Hilfe für Opfer von Gewalt - Hinweise für die Praxis

Der Arzt oder Zahnarzt sollte sich als Teil eines Netzwerkes sehen, das Opfern helfen will. Er übernimmt sich, wenn er das Problem des Patienten lösen will; er tut seine ärztliche und „bürgerliche“ Pflicht, wenn er den Patienten medizinisch versorgt, Beweise sichert, ihm das Gefühl von Verlassenheit und Hilflosigkeit nimmt und ihn für Wege aus dem Erduldenskreislauf stärkt.

OA Dr. Dankwart Stiller
Rechtsmedizinisches Institut der Universität Halle

Ein Mädchen mit rotblondem Haar sitzt ängstlich und zusammengerollt auf einer Treppe. Sie trägt ein blau kariertes Kleid und schaut traurig zur Seite. Auf dem unteren Bildrand steht: „Stoppt Gewalt gegen Kinder und Jugendliche – Medizinischer Leitfaden“.

Leider umfasst die körperliche Untersuchung bei Gewaltopfern in vielen Fällen nicht die Beurteilung von Verletzungen innerhalb des Mundes, obwohl ein hoher Prozentteil aller dokumentierten Fälle orofaziale und/oder intraorale Verletzungen nach sich zieht (Curt Goho 2010).

Gerade in der zahnärztlichen Praxis ist die Behandlung von Patienten, die von Gewalt oder - im Falle von Kindern und Jugendlichen - von Vernachlässigung betroffen sind, keine Seltenheit. Im Unterschied zu Verletzungen wie Prellungen und Verbrennungen heilen abgebrochene Zähne und Brüche im Kieferbereich nicht, wenn sie unbehandelt bleiben. Zahn- oder Kieferverletzungen werden in der Regel als gravierender wahrgenommen als Schwellungen und Hämatome, so dass das Aufsuchen einer Zahnarztpraxis – im zahnärztlichen Notdienst – auch in Fällen von Gewalt wahrscheinlich ist.

Wer den Betroffenen helfen möchte, sollte auf den Umgang mit ihnen vorbereitet sein. Als Zahnärztin oder als Zahnarzt haben Sie mitunter als Einzige/r die Möglichkeit, eine Misshandlungsfolge frühzeitig zu erkennen und dem Kind und den Begleitpersonen durch entsprechende Maßnahmen die nötige Hilfe zukommen zu lassen.

Wir möchten Ihnen im Folgenden mehr Hintergrundwissen zu den möglichen Vorgehensweisen vermitteln und Sie ermutigen, adäquate Hilfe gemeinsam mit den Betroffenen auf den Weg zu bringen.

Vorbereitungen in der Praxis

Folgende Aspekte sollten Sie schon im Vorfeld für sich klären und mit Ihrem Praxisteam besprechen, um Opfern von Gewalt schnell und souverän helfen zu können. Eine wichtige Orientierung hierzu bietet der Medizinische Leitfaden "Gegen Gewalt gegen Kinder und Jugendliche".

  • Formen von Gewalt
    Welche Formen von Gewalt gibt es? Welche physischen und psychischen Auswirkungen haben sie auf die Opfer?
    (Leitfaden S. 7-15)
  • Diagnostische Gesichtspunkte
    Welche Merkmale treten typischerweise bei Verletzungen als Folge von Gewalt und Misshandlung auf? Wie sind diese von Unfallverletzungen zu unterscheiden?
    (Leitfaden S. 25-35)

  • Verhaltenspsychologische Aspekte
    Ein Verdacht auf Kindesmisshandlung kann sich aufgrund von Beobachtungen der Eltern oder Begleitpersonen erhärten. Hier lassen sich immer wieder typische Verhaltensweisen feststellen.
    (Leitfaden S. 32)

  • Rechtliche Rahmenbedingungen
    Wann liegt ein akuter Notstand vor? Wie handle ich in diesem Fall?
    (Leitfaden S. 20-22; die Gesetzestexte im Wortlaut: S.104-121)

  • Kooperationspartner
    An wen kann ich mich wenden, wenn ich mir unsicher bin, wie im gegebenen Fall verfahren werden soll? Welche anderen Kooperationspartner gibt es vor Ort, welche Angebote und Aktivitäten können von diesen erwartet werden? Wer ist wann und wo erreichbar?
    (Leitfaden S. 64-89)

Unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Kinderschutz in der Medizin e.V. (DGKiM) wurde die AWMF S3+ Leitlinie Kindesmisshandlung, -missbrauch und –vernachlässigung unter Einbindung der Jugendhilfe und Pädagogik veröffentlicht.

In der S3-Leitlinie Kinderschutz sind auch Zahnärztinnen und Zahnärzte angesprochen (in der Kurzfassung, ab S. 20).

Legen Sie sich eine Liste mit konkreten Ansprechpartnern vor Ort in Ihrer Praxis zurecht.

Was ist zu tun, wenn ein Patient Folgen von häuslicher Gewalt aufweist?

Bei erwachsenen Patienten, die offensichtlich oder mutmaßlich ein Opfer von Gewalt sind, ist eine offene und direkte Vorgehensweise geboten. Es ist auf die Erkenntnis hinzuwirken, dass ihnen durch Dritte geholfen werden kann. Bei Kindern ist jedoch abzuwägen, welche Schritte zu unternehmen sind, ob das Problem direkt mit dem Kind oder den Begleitpersonen/Eltern erläutert wird oder ob aufgrund der Schwere des Falles Informationen an Dritte übergeben werden.

Zahnärztinnen und Zahnärzte sollten sich in Zweifelsfällen an Dritte wenden.

  • Kompetenten Rat erhalten Sie bei den Rechtsmedizinischen Instituten der Universität Halle und Magdeburg. Die rechtsmedizinische Ambulanz ermöglicht Gewaltopfern eine "gerichtsfeste" Dokumentation bzw. Begutachtung der Verletzungen. Gegebenenfalls kann dabei auch eine rechtsmedizinische Spurensicherung oder die sachgerechte Entnahme von Blut-, Urin- oder Haarproben erfolgen.

Traumaambulanz der Universität Halle

Traumaambulanz der Universität Magdeburg

  • Bei Gewalt gegen Kinder und Jugendliche sollten Sie sich an das örtliche Jugendamt wenden und dort fachliche Unterstützung bei der Abklärung des Verdachts einholen und Möglichkeiten des Umgangs mit der betroffenen Familie besprechen.

Kontaktdaten aller Jugendämter der Landkreise und kreisfreien Städte in Sachsen-Anhalt

Die Anonymisierung eines Falles stellt für Zahnärztinnen und Zahnärzte eine Möglichkeit dar, sich ohne Entbindung von der Schweigepflicht sowie ohne Prüfung von Offenbarungsbefugnissen kompetenten Rat einzuholen. Zu beachten ist hierbei, dass eine Anonymisierung nicht immer dadurch erreicht wird, dass lediglich der Name der Betroffenen nicht genannt wird, da in manchen Fällen für die Identifizierung bereits die Schilderung der Umstände ausreichend sein kann.

Bei der bundesweiten Kinderschutz-Hotline 0800 19 210 00 kann sich seit Juli 2017 medizinisches Fachpersonal rund um die Uhr telefonisch (anonym) fachkundigen Rat im Falle des Verdachtes von Kindeswohlgefährdung holen.

Rechtsmedizinische Beratung und Opferambulanz

Ärzte und Zahnärzte sind mit den Anforderungen an eine rechtssichere Befunderhebung nicht selten überfordert, weil ihnen die fundierten Kenntnisse und Erfahrungen des Rechtmediziners fehlen. Hilfreich ist deshalb die konsiliarische Untersuchung durch den Facharzt, zu der man den misshandelten Patienten bewegen sollte.

Die rechtsmedizinische Ambulanz ermöglicht Gewaltopfern eine "gerichtsfeste" Dokumentation bzw. Begutachtung der Verletzungen unabhängig von einer polizeilichen Anzeige. Gegebenenfalls kann dabei auch eine rechtsmedizinische Spurensicherung oder die sachgerechte Entnahme von Blut-, Urin- oder Haarproben erfolgen. Diese Maßnahmen sind für die Aufklärung und juristische Bewertung von Gewalttaten (insbesondere bei häuslicher Gewalt und bei Kindesmisshandlung) unverzichtbar.

Die Untersuchung erfolgt durch Ärztinnen und Ärzte, die über umfangreiche Erfahrungen in der Dokumentation, Beurteilung und Interpretation von Verletzungen durch fremde Gewalteinwirkung verfügen. Die Mitarbeiter des Instituts für Rechtsmedizin stehen auch für eine Beratung und Weiterbildung ärztlicher Kollegen auf diesem sensiblen medizinischen Tätigkeitsfeld zur Verfügung.

Hinweise zu Mitteilungs- und Schweigepflichten

Der Bundestag hat die ärztliche Mitteilungspflicht gegenüber den Krankenkassen in Fällen gesundheitlicher Folgen physischer und psychischer Misshandlung und sexueller Gewalt bei Erwachsenen aufgehoben. Seit April 2017 gilt die Neuregelung, wonach laut § 294a SGB V die ärztliche Mitteilungspflicht an Kassen entfällt beziehungsweise an die Einwilligung der Patienten gebunden ist.

Neuregelung §294a SGB V

Folgender Satz wird mit der Änderung angefügt:

"Bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung einer oder eines volljährigen Versicherten sein können, besteht die Mitteilungspflicht nach Satz 1 nur dann, wenn die oder der Versicherte in die Mitteilung ausdrücklich eingewilligt hat."

Die Änderung wurde im Bundesgesetzblatt vom 10.4.17 veröffentlicht.

Statt "Ich muss Ihre Krankenkasse informieren, dass diese Verletzungen von Ihrem Ehemann verursacht wurden" gilt uneingeschränkt: "Ich unterliege der Schweigepflicht. Ohne Ihr Einverständnis werde ich niemanden darüber informieren, von wem Sie verletzt wurden. Sie können offen mit mir sprechen".

Die Rechtslage ist jedoch anders, wenn bei den Zahnärzten und Zahnärztinnen Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohls eines Kindes oder eines Jugendlichen vorliegen. Hierzu gibt das Bundeskinderschutzgesetz wie nachfolgend dargelegt Vorgaben:

Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (Bundeskinderschutzgesetz)

§ 4 KKG sieht bei Anhaltspunkten für die Gefährdung des Wohls eines Kindes oder eines Jugendlichen ein mehrstufiges Vorgehen vor:

  • Stufe 1: Erörterung des Befunds mit dem Kind oder Jugendlichen und den Erziehungsberechtigten und, soweit erforderlich, Hinwirken auf die Inanspruchnahme von öffentlichen Hilfen.
  • Stufe 2: Möglichkeit der Inanspruchnahme einer Beratung des Berufsgeheimnisträgers durch eine insoweit erfahrene Fachkraft unter Weitergabe von pseudonymisierten Personendaten.
  • Stufe 3: Ist ein Vorgehen nach Stufe 1 erfolglos, um die Kindeswohlgefährdung abzuwenden, ist der Berufsgeheimnisträger befugt, das Jugendamt zu informieren.
  • Stufe 4: Das Jugendamt soll dem Berufsgeheimnisträger mitteilen, ob es die gewichtigen Anhaltspunkte für die Kindeswohlgefährdung bestätigt sieht und ob es zum Schutz des Kindes oder Jugendlichen tätig geworden ist und noch tätig ist.

§ 4 Abs. 1-4 KKG:

„Werden Zahnärztinnen oder Zahnärzten in Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit gewichtige Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohls eines Kindes oder eines Jugendlichen bekannt, so sollen sie mit dem Kind oder Jugendlichen und den Erziehungsberechtigten die Situation erörtern und, soweit erforderlich, bei den Erziehungsberechtigten auf die Inanspruchnahme von Hilfen hinwirken, soweit hierdurch der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen nicht in Frage gestellt wird.

Die Personen nach Absatz 1 haben zur Einschätzung der Kindeswohlgefährdung gegenüber dem Träger der öffentlichen Jugendhilfe Anspruch auf Beratung durch eine insoweit erfahrene Fachkraft. Sie sind zu diesem Zweck befugt, dieser Person die dafür erforderlichen Daten zu übermitteln; vor einer Übermittlung der Daten sind diese zu pseudonymisieren.

Scheidet eine Abwendung der Gefährdung nach Absatz 1 aus oder ist ein Vorgehen nach Absatz 1 erfolglos und halten die in Absatz 1 genannten Personen ein Tätigwerden des Jugendamtes für erforderlich, um eine Gefährdung des Wohls eines Kindes oder eines Jugendlichen abzuwenden, so sind sie befugt, das Jugendamt zu informieren; hierauf sind die Betroffenen vorab hinzuweisen, es sei denn, dass damit der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen in Frage gestellt wird. Zu diesem Zweck sind die Personen nach Satz 1 befugt, dem Jugendamt die erforderlichen Daten mitzuteilen. Die Sätze 1 und 2 gelten für die in Absatz 1 Nummer 1 genannten Personen mit der Maßgabe, dass diese unverzüglich das Jugendamt informieren sollen, wenn nach deren Einschätzung eine dringende Gefahr für das Wohl des Kindes oder des Jugendlichen das Tätigwerden des Jugendamtes erfordert.

Wird das Jugendamt von einer in Absatz 1 genannten Person informiert, soll es dieser Person zeitnah eine Rückmeldung geben, ob es die gewichtigen Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohls des Kindes oder Jugendlichen bestätigt sieht und ob es zum Schutz des Kindes oder Jugendlichen tätig geworden ist und noch tätig ist. Hierauf sind die Betroffenen vorab hinzuweisen, es sei denn, dass damit der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen in Frage gestellt wird.“

 

Übersetzer und (Gebärdensprach-)Dolmetscher

Bei Übersetzungsproblemen finden Sie einen Dolmetscher oder Übersetzer über die Online-Datenbank des Berufsverbands professioneller Dolmetscher und Übersetzer in Deutschland unter www.bdue.de.

Wenn ein Gebärdensprachdolmetscher gebraucht wird, hilft der Berufsverband der GebärdensprachdolmetscherInnen in Sachsen-Anhalt:

Gebärdensprachdolmetscher-Bestellung unter www.begisa.de.

Diagnostik und Befunderhebung in der Zahnarztpraxis

Für die Diagnose und Befunderhebung gilt grundsätzlich: Um die Folgen von Gewalt vollständig zu erfassen, sollte nach Möglichkeit immer eine ausführliche Untersuchung des Kindes durchgeführt werden. Beim Verdacht auf sexuellen Missbrauch ist in jedem Fall eine Ganzkörperuntersuchung durchzuführen. Aber: Eine solche umfassende Erhebung der Anamnese, einer Ganzkörperuntersuchung mit vollständiger Entkleidung des Kindes bzw. Jugendlichen und die Aufnahme der Verletzungsbefunde (mit Dokumentation) sollten nicht in der Zahnarztpraxis erfolgen. Die forensisch sichere Befundaufnahme gehört zwar sehr wohl zu den ärztlichen Pflichten auch des Zahnarztes, aber auch von der Zahnärztin oder dem Zahnarzt können nur die Informationen verlangt werden, die er seinem Fach entsprechend zuverlässig geben kann.

Das schließt nicht aus, dass auch Zufallsbefunde (Hämatome oder Verletzungen in anderen Körperregionen - ohne den Patienten von Kopf bis Fuß zu untersuchen) notiert und Äußerungen des Patienten festgehalten werden, die sich auf die Ursache der Verletzungen oder den Tathergang beziehen. Die Dokumentation der Verletzungen durch die Zahnärztin oder den Zahnarzt kann ein rechtsmedizinisches Gutachten nicht ersetzen. Sie kann dieses in Gerichts- oder Strafverfahren aber ergänzen und als ein hilfreicher Nachweis dienen.

Grundsätzlich erleichtert ein genormter Untersuchungsbogen die Dokumentation der Verletzungen und dient auch als Gedächtnisstütze dahingehend, welche Inhalte bei der Dokumentation bedeutsam sind. Einen Befundbogen als Dokumentationshilfe bei Gewalt gegen Kinder speziell für die zahnärztliche Praxis finden Sie hier als Kopiervorlage.

Ist kein separater Untersuchungsbogen zur Hand, sollte der Vorgang stichpunktartig, aber sehr sorgfältig in der Patientenakte dokumentiert werden. Damit die Aufzeichnungen in einem eventuellen Gerichtsprozess auch tatsächlich herangezogen werden können, müssen sie einige Voraussetzungen erfüllen:

  • Die Aufzeichnungen müssen für die Beteiligten – vom Betroffenen bis hin zu Staatsanwaltanschaft, Richter und Anwälten – lesbar und verständlich sein.
  • Datum und Uhrzeit sind ebenso wichtig wie Angaben zur Person des eventuell im Notdienst erschienenen fremden Patienten.
  • Die Beschreibung der Verletzung muss deren Lokalisation, Art, Farbe und Gestalt so exakt wie möglich darlegen.
  • Die Dokumentation sollte stets fotografische Aufnahmen der äußeren Verletzungen, ggf. eine Skizze enthalten.
  • Zum intraoralen Befund kommen extraorale Befunde wie Schwellungen, Unterblutungen, Schürfungen (flächig? einzeln? oberflächlich? tiefgehend?) hinzu.
  • Besonderer Aufmerksamkeit bedarf die Dokumentation von Verletzungen, die nur stundenweise sichtbar bleiben (beispielsweise in der Mundschleimhaut).

Die Interpretation der Befunde sollte unparteiisch und objektiv erfolgen, dabei unter Umständen mit gebotener Zurückhaltung.

Medizinischer Leitfaden "Stoppt Gewalt gegen Kinder und Jugendliche"

Das Ministerium für Gesundheit und Soziales hat in Zusammenarbeit mit der Techniker Krankenkasse und der Allianz für Kinder in Sachsen-Anhalt erstmals in 1999 einen medizinischen Leitfaden zur Früherkennung von Vernachlässigung und Misshandlung präsentiert. 2015 wurde die dritte, komplett überarbeitete Auflage des Leitfadens "Stoppt Gewalt gegen Kinder und Jugendliche" herausgegeben. Der Ratgeber und Leitfaden wendet sich nicht nur an Ärztinnen und Ärzte, sondern zusätzlich auch Zahnärztinnen und Zahnärzte.

Der Leitfaden gibt eine Anleitung und Hinweise für das korrekte Erkennen von Verletzungen. Des Weiteren beinhaltet der Leitfaden rechtliche Tipps, beschreibt den optimalen Umgang mit Kindern, Eltern und Behörden und bietet eine Übersicht über mögliche Ansprechpartner in Sachsen-Anhalt.

Oft ist es für die (Zahn-)Ärzteschaft schwierig, mit Anzeichen für Gewalt gegen Kinder und Jugendliche umzugehen. Nicht immer ist zweifelsfrei zu erkennen, ob blaue Flecken oder Verletzungen durch Gewalteinwirkung oder nur durch kindertypisches Toben oder Haushaltsunfälle entstanden sind. Nur selten äußern Kinder und Jugendliche, dass sie Opfer von Gewalt sind. Der Leitfaden hilft Zahnärztinnen und Zahnärzten, eine Schnittstellenrolle zwischen den Betroffenen und den helfenden Stellen einzunehmen.

Der Leitfaden als Download:

Weitere Veröffentlichungen zum Thema

Für weitergehende Informationen möchten wir auf die Veröffentlichungen in den Zahnärztlichen Nachrichtungen und den weiteren Publikationsorganen für die Zahnärzteschaft verweisen:

Landesarbeitskreis zur Bekämpfung von Gewalt an Frauen und Kindern

Das Landesprogramm zur Bekämpfung von Gewalt an Frauen und Kindern (Laufzeit 2001 bis 2004) hat messbare Wirkungen in Sachsen-Anhalt erzielt. Sowohl auf Landesebene als auch in den kommunalen Gebietskörperschaften sind Arbeitszusammenhänge und Vernetzungsstrukturen gebildet worden, die ein zielgenaueres und abgestimmteres Agieren der unterschiedlichen Professionen, die im Zusammenhang mit häuslicher Gewalt stehen, zur Folge haben.

Zur Koordination und Weiterentwicklung der Aktivitäten zur Bekämpfung von häuslicher Gewalt wurde Ende 2011 ein Landesarbeitskreis (AG „Antigewaltarbeit"), bestehend aus Mitgliedern aus den Fachabteilungen der Ministerien und Multiplikatorinnen und Multiplikatoren verschiedener tangierter Berufsgruppen gegründet.

Die KZV Sachsen-Anhalt ist seit 2012 Mitglied der Arbeitsgruppe „Antigewaltarbeit“. Unsere Ziele sind:

  1. Auskunft über den „richtigen“ Umgang mit Gewaltopfern in der Zahnarztpraxis
  2. Aufklärung der Praxen über ethische und rechtliche Aspekte zur Problematik
  3. Wissens- und Erfahrungsaustausch mit den politischen Akteuren und sozialen Verbänden