Qualitätsprüfungen im Einzelfall
Entsprechend § 135b Abs. 2 SGB V ist die KZV Sachsen-Anhalt verpflichtet, die Qualität der in der vertragszahnärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen im Einzelfall durch Stichproben zu prüfen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat Mitte April 2019 die Qualitätsbeurteilungsrichtlinie Überkappungsmaßnahmen (QBÜ-RL-Z) beschlossen und somit das Prüfthema als auch Umsetzungsvorgaben konkretisiert.
Die Prüfung im jeweiligen Jahr erfolgt hinsichtlich der im vorgehenden Abrechnungsjahr in der vertragszahnärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen bei Überkappungsmaßnahmen (Cp/P).
Beurteilt wird wieder die indikationsgerechte Erbringung von Überkappungsmaßnahmen zur Vitalerhaltung der Pulpa an bleibenden Zähnen. Die Beurteilung der Qualität erfolgt anhand der schriftlichen und bildlichen Dokumentation (Röntgenbilder) per Zufall ausgewählter Behandlungsfälle.
In die Stichprobenziehung werden alle Einrichtungen einbezogen, die innerhalb eines Abrechnungsjahres bei mindestens zehn Behandlungsfällen eine Indikatorleistung (Cp oder P) in Verbindung mit mindestens einer Folgeleistung (VitE, Trep1, WK, Med, WF, X1, X2, X3) am selben bleibenden Zahn abgerechnet haben.
Aus diesem Pool werden drei Prozent der Praxen nach dem Zufallsprinzip ausgewählt. Bei den ausgewählten Praxen werden jeweils zehn Behandlungsfälle gezogen, die in die Prüfung gelangen.
Auf Grundlage der schriftlichen und bildlichen Dokumentationen wird das zahnärztliche Prüfgremium (Qualitätsgremium) anhand von bundeseinheitlich vorgegebenen Prüfkriterien
- die Anamnese,
- Aussagen zur Sensibilität,
- die Bewertung bildlicher Dokumentationen,
- die Indikation der Cp/P,
- Aussagen zur Erhaltungswürdigkeit und -fähigkeit des Zahnes sowie
- Aussagen zu möglichen Kontraindikationen
überprüfen.
Ziel ist es, festzustellen, ob eine korrekte Indikationsstellung zur direkten und indirekten Überkappung vorliegt.
Die Qualitätskriterien sind erfüllt, wenn:
- eine weitergehende schriftliche Dokumentation vorliegt,
- die Leistungskette (anhand der Dokumentation) nachvollziehbar und plausibel ist,
- eine Aussage der Sensibilitätsprüfung in der gesamten Leistungskette vorliegt,
- das Ergebnis der Sensibilitätsprüfung vor der Indikatorleistung, falls vorhanden, nachvollziehbar ist und
- eine Kontraindikation weder aus der schriftlichen noch aus evtl. bildlicher Dokumentation für die Indikatorleistung erkennbar ist.
Die bisherigen Prüfdurchläufe haben gezeigt, dass eine Auffälligkeit bzw. ein Mangel in dem meisten Fällen darin besteht, dass in der Dokumentation die Sensibilitätsprüfung bzw. das Ergebnis eines Sensibilitätstests fehlt oder der Behandlungsverlauf anhand der eingereichten Dokumentation nicht nachvollziehbar ist. Diese Punkte in der Dokumentation sind entscheidend für die Bewertung eines Falles. Werden diese Leistungen nicht im Zusammenhang mit der CP/P erbracht oder wird ihre Erbringung unzureichend dokumentiert, führt dies zwangsläufig zu einer negativen Einzelfallbewertung.
Des Weiteren sollte die Behandlungsdokumentation auf jeden Fall über die Abrechnungsdokumentation hinausgehende Angaben zu Untersuchungsergebnissen, Diagnosen, Befunden (Röntgenbefunden, Sensibilitätsprüfungen) und möglichen Behandlungsschwierigkeiten beinhalten.
Bitte nehmen Sie unsere Hinweise auch noch einmal zum Anlass, Ihre Dokumentation in der eigenen Praxis kritisch zu prüfen. Als Hilfestellung haben wir Ihnen hierfür die Übersicht „Hinweise für die Dokumentation“ bereitgestellt.
Die der Qualitätsprüfung zugrundeliegenden Richtlinien stehen auf der Internetseite des Gemeinsamen Bundesausschusses zum Download zur Verfügung:
Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie vertragszahnärztliche Versorgung Überkappung (QBÜ-RL-Z)
Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragszahnärztliche Versorgung (QP-RL-Z)
Bei Vorliegen von Auffälligkeiten hat die KZV im Rahmen pflichtgemäßen Ermessens über die eventuell zu treffenden Maßnahmen zur Förderung der Qualität zu entscheiden. Als mögliche Maßnahmen kommen im Rahmen der Verhältnismäßigkeit entsprechend der Gesamtbewertung abgestuft in Betracht:
- schriftlicher Hinweis
- mündliche Beratung
- Aufforderung zur gezielten Fortbildung
- strukturierte Beratung mit Zielvereinbarung
- problembezogene Wiederholungsprüfung
- Einleitung anderer Verfahren gemäß § 75 Absatz 2 i.V.m. § 81 Absatz 5 SGB V
Ergebnisse der Prüfverfahren
Insgesamt wurden im Prüfungsjahr 2023 bundesweit 271 (im Vorjahr 306) Zahnarztpraxen per Stichprobe gezogen. Zusätzlich befanden sich weitere 86 (im Vorjahr 83) Praxen in der Wiederholungsprüfung. Zusammengefasst erhielten 45% (Vorjahr: 44%) der geprüften Zahnarztpraxen eine Einstufung in Kategorie „A“, eine Einstufung in Kategorie „B“ erhielten 34% (Vorjahr: 31%) und eine Einstufung in Kategorie „C“ erhielten 21% (Vorjahr: 25%). Bei 20 Praxen bundesweit konnten die KZVen keine Gesamtbewertung vornehmen. Grund dafür war die Beendigung der Zulassung oder eine zu geringe Patientenfallzahl. Alle Praxen, die nicht bewertet werden konnten, waren Praxen in der Wiederholungsprüfung, sie sind in den zusammengefassten Ergebnissen nicht enthalten. Gegenüber Zahnarztpraxen, die ein Gesamtergebnis von „B“ oder „C“ erreichten, wurden insgesamt 309 Maßnahmen (Vorjahr: 334 Maßnahmen) ausgesprochen. Seit Beginn des QP-Verfahrens in 2019 haben sich die Gesamtbewertungen somit deutlich und kontinuierlich verbessert.
Detaillierte Informationen enthält der Bericht der KZBV an den G-BA
Im Jahr 2022 wurden bundesweit insgesamt 306 Zahnarztpraxen per Stichprobe gezogen. Dazu kamen weitere 83 Praxen aufgrund von Wiederholungsprüfungen. Im Gesamtergebnis erhielten 43% (Vorjahr: 38%) der geprüften Zahnarztpraxen eine Einstufung in Kategorie „A“, eine Einstufung in Kategorie „B“ erhielten 30% (Vorjahr: 36%) und eine Einstufung in Kategorie „C“ erhielten 24% (Vorjahr: 26%). Bei 3% der Praxen bundesweit konnten die KZVen keine Gesamtbewertung vornehmen. Grund dafür war in der Regel die Beendigung der Zulassung. Gegenüber Zahnarztpraxen, die ein Gesamtergebnis von „B“ oder „C“ erreichten, wurden ins-gesamt 334 Maßnahmen (Vorjahr: 327 Maßnahmen) ausgesprochen.
Detaillierte Informationen enthält der Bericht der KZBV an den G-BA.
Insgesamt wurden im Jahr 2021 bundesweit 326 Zahnarztpraxen per Stichprobe gezogen. Im Gesamtergebnis erhielten 38% (2019: 27% und 2020: 35%) der geprüften Zahnarztpraxen eine Einstufung in Kategorie „A“, eine Einstufung in Kategorie „B“ erhielten 36% (2019: 39% und 2020: 42%) und eine Einstufung in Kategorie „C“ erhielten 26% (2019: 34 % und 2020: 23%). Gegenüber Zahnarztpraxen, die ein Gesamtergebnis von „B“ oder „C“ erreichten, wurden insgesamt 327 Maßnahmen ausgesprochen.
Detaillierte Informationen enthält der Bericht der KZBV an den G-BA.
Insgesamt wurden im Jahr 2020 bundesweit 398 Zahnarztpraxen per Stichprobe gezogen. Im Gesamtergebnis erhielten 35 % (2019: 27 %) der geprüften Zahnarztpraxen eine Einstufung in Kategorie A, eine Einstufung in Kategorie B erhielten 42 % (2019: 39 %) und eine Einstufung in Kategorie C erhielten 23 % (2019: 34 %). Gegenüber Zahnarztpraxen, die ein Gesamter-gebnis von „B“ oder „C“ erreichten, wurden insgesamt 380 Maßnahmen ausgesprochen.
Detaillierte Informationen enthält der Bericht der KZBV an den G-BA.
Insgesamt wurden im Jahr 2019 bundesweit 460 Zahnarztpraxen geprüft. Geprüft wurden Überkappungsmaßnahmen, die im Abrechnungsjahr 2018 erbracht wurden. Im Gesamtergebnis erhielten 27 % der geprüften Zahnarztpraxen eine Einstufung in Kategorie A, eine Einstufung in Kategorie B erhielten 39 % und eine Einstufung in Kategorie C erhielten 34 %. Maßnahmen waren nach der Übergangsregelung in § 8 S. 2 QP-RL-Z im ersten Prüfjahr nicht zu treffen.
Detaillierte Informationen enthält der Bericht der KZBV an den G-BA.